Статьи

Лого СОГАЗ ОМС-04

29 октября "Всемирный день борьбы с инсультом"

«СОГАЗ-Мед» о симптомах инсульта и первой помощи

Инсульт – это острое нарушение кровоснабжения головного мозга. Это коварное заболевание может настигнуть человека практически в любой момент, ведь по статистике смертность от инсульта в мире находится на втором месте. Одна из главных причин этого — неспецифические симптомы, которые на первый взгляд сложно связать с инсультом. Кроме того, риск инсульта может увеличиться во время беременности, приема противозачаточных препаратов, гормональной терапии в период климакса и при различных заболеваниях, связанных с нарушением гормонального фона.

 

Разделяют 2 вида инсультов:

- Ишемический инсульт. Самым распространенным механизмом инсульта является ишемия: спазм или закупорка артерии мозга, при которой в первую очередь страдают зоны, расположенные поблизости от патологического очага. Предвестники инсульта могут быть довольно разные, поэтому очень важно следить за любыми изменениями здоровья и самочувствия. Проявляться болезнь может в любое время, но чаще всего это случается ночью и под утро.

- Геморрагический инсульт. Возникает при разрыве сосуда, когда кровь поступает в ткань мозга. В 60% случаев этот вид инсульта является осложнением гипертонической болезни на фоне атеросклероза сосудов. Разрываются видоизмененные сосуды, где есть сосудистые аномалии и аневризмы. Другие причины: заболевания крови, алкоголизм, прием наркотиков, диабетические поражения сосудов. Геморрагический инсульт протекает тяжелее и прогноз при нем более серьезен.

Факторы риска возникновения инсультов:

  • Повышенное артериальное давление
  • Сахарный диабет
  • Различные заболевания сердца
  • Курение
  • Ожирение
  • Повышенное содержание холестерина в крови
  • Злоупотребление алкоголем
  • Стресс
  • Недостаточная физическая активность

 

Первые симптомы инсульта:

  • Внезапная слабость в руке и/или ноге.
  • Внезапное онемение в руке и/или ноге.
  • Внезапное нарушение речи и/или ее понимания.
  • Внезапная потеря равновесия, нарушение координации, головокружение.
  • Внезапная потеря сознания.
  • Острая головная боль без какой-либо видимой причины или после тяжелого стресса, физического перенапряжения.
  • Внезапное онемение губы или половины лица, часто с «перекосом» лица.
  • Низкое или, наоборот, повышенное артериальное давление.

 

Что делать при появлении симптомов инсульта?

Дорога каждая минута! Наиболее эффективное лечение возможно в первые три часа с момента нарушения мозгового кровообращения. При появлении первых симптомов инсульта срочно вызывайте скорую помощь и максимально точно опишите диспетчеру все, что произошло.

Что делать после вызова скорой?

После того, как вы вызвали скорую, до приезда врача сделайте следующее:

  • Больной при подозрении на инсульт должен лежать на боку, слегка приподняв голову. Лишних движений ему делать не рекомендуется, так как это может усилить кровоизлияние. Есть и пить в таком состоянии запрещается. При возникновении рвоты, голову больного нужно повернуть набок, чтобы он не захлебнулся.
  • Обеспечьте приток свежего воздуха. Расстегните воротник рубашки, ремень, пояс, снимите стесняющую одежду. Положите на лоб и голову лед.
  • Необходимо понимать то, как меняется у больного человека пульс, артериальное давление и температура. При возможности нужно проверить эти показатели и запомнить их. Данную информацию следует сказать врачам.
  • Потеря сознания, вызванная инсультом, говорит о значительном кровоизлиянии. Именно поэтому тело больного нужно поднять на тридцать градусов.
  • При остановке дыхания нужно начать искусственную вентиляцию легких.
  • Когда приедет бригада скорой помощи, врачам необходимо указать, как начались проблемы, насколько стал хуже себя чувствовать и выглядеть больной, а также какие таблетки он принимал.

Профилактика инсульта

У людей после 50 лет происходят нормальные возрастные изменения кровеносных сосудов – снижение эластичности сосудистой стенки, которая может не выдержать резкого повышения давления, например, на фоне стресса или сильных эмоций и физического перенапряжения. Основные профилактические мероприятия для предотвращения заболевания сердечно-сосудистой системы:

  • Правильное питание.
  • Постоянные адекватные физические нагрузки на организм.
  • Полный отказ от курения.
  • Отказ от употребления алкоголя.
  • Избегание стрессовых ситуаций.
  • Наблюдение за артериальным давлением.
  • Контроль уровня сахара крови и холестерина.
  • Своевременное лечение хронических заболеваний.
  • Прохождение ежегодной диспансеризации после 40 лет.

Если врач диагностировал гипертонию, следует следить за состоянием давления на постоянной основе. Пациенту рекомендуется приобрести точный электронный тонометр для постоянного контроля давления. Высокое кровяное давление может привести к повреждению внутренних стенок артерий, которые подвержены разрыву или спазму. Внезапно возникшее сильное головокружение может являться опасным симптомом приближающегося приступа. Самостоятельно сложно оценить угрозу возникновения инсульта и оценить его последствия. При появлении вышеперечисленных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.

Контроль состояния своего здоровья

«СОГАЗ-Мед» напоминает: своевременное прохождение профилактических мероприятий в несколько раз уменьшает риск возникновения опасных заболеваний.

Профилактический медосмотр доступен россиянам один раз в год. В возрасте 18-39 лет диспансеризацию можно проходить раз в три года, а после 40 лет – ежегодно. С подробностями проведения профилактических мероприятий можно ознакомиться на сайте «СОГАЗ-Мед» www.sogaz-med.ru или у страховых представителей по телефону 8-800-100-07-02.

Застрахованным лицам рекомендуется своевременно актуализировать данные полиса ОМС, в том числе контактные (телефон, электронная почта), предоставленные страховой медицинской организации при оформлении полиса. Это позволит своевременно получать информацию о возможности прохождения профилактических мероприятий (в том числе диспансеризации), а также информационное сопровождение со стороны страховой медицинской организации удобным способом связи.

Полис ОМС подлежит обязательному переоформлению при: изменении фамилии, имени, отчества, пола, даты рождения, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства.

Справка о компании:

Страховая компания «СОГАЗ-Мед» — лидер системы ОМС. Каждый 3-й житель РФ является нашим застрахованным. Подразделения компании успешно работают в 56 российских регионах и в городе Байконуре. Высококвалифицированные специалисты «СОГАЗ-Мед» контролируют качество медицинского обслуживания и защищают права застрахованных в системе ОМС. 

 

 

 

Хирургическое лечение спондилолизного спондилолистеза. История и современное состояние проблемы.

Несмотря на относительную редкость в вертебральной патологии, спондилолизному спондилолистезу, в силу сложности лечения этой тяжелой функциональной патологии, вызывающей значительную деформацию позвоночника, компрессию нервных корешков спинного мозга, и, как следствие, патологическую перестройку опорно-двигательного аппарата, в целом всегда уделялось и уделяется достаточно много внимания со стороны ортопедов и нейрохирургов. [21][37]

Смещение тел вышележащих позвонков в горизонтальной плоскости относительно нижележащих, т.е. спондилолистез (термин H.F.Kilian в 1853г.) отмечено во всех возрастных группах, не щадя в основном наиболее работоспособную часть общества (от 20 до 40 лет) [12][21].

Попытки систематизировать патологию, создать и упорядочить классификацию, объективно отражающую всю многогранность патологического процесса, ведутся уже более 1,5 века [40].

Предлагались классификации, основанные на:

 - степени смещения позвонков (Д.ФЛямбль 1895; H.W.Мeyerding 1932; Р.Р.Вреден и А.А.Козловский 1936); 4 степени смещения + 5 степень (Юнг и Кюль 1933)-полное смещение.

- виде смещения (Брозер 1958); задние и боковые смещения, возникшие в результате механических или конституциональных нарушений; передние смещения (спондилолистез и псевдоспондилолистез), связанные с аномалиями или пороками развития позвоночника.

- угле смещения (В.Е.Беленький, И.М.Митбрейт 1970) - 5 степеней смещения для L5, и 2 степени для L4.

- степени стабильности (В.Е.Беленький, И.М.Митбрейт 1972);

- причине возникновения, характере течения, виде смещения (Р.Р.Вреден и Козловский 1936; P.H.Newman 1955, 1963) - хронический диспластический, острый диспластический, острый травматический, патологический. (И.Л.Тагер и И.С.Мазо 1968); передний дегенеративно-статический, задний дегенеративно-статический, лестничные и комбинированные смещения позвонков. (Д.Тейлард 1969) - врожденный истинный со спондилолизом, травматический, дегенеративный, патологический.

- выраженности неврологической симптоматики;

- степени компенсированности (Д.И.Глазырин 1981; О.И.Дулуб 1990); компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный

- механизме развития патологического процесса (Д.И.Глазырин 1994); дегенеративный, спондилолизный, диспластический

В настоящее время наиболее часто используется клиническая классификация спондилолистезов, отражающая тип смещения позвонков, стабильность позвоночного сегмента, неврологическую симптоматику и, предполагаемую лечебную тактику (В.В.Доценко, Н.В.Загородний 2005) [12].

Среди множества причин развития спондилолистеза наиболее частой - является спондилолиз – врожденный дефект в межсуставной части дуги позвонка – перешейке (pars interarticularis) [21].

Существуют различные теории возникновения спондилолиза:

- врожденная патология (Ф.Л.Нейгебауэр 1988г.)

- следствие ортоградного положения, присущего человеку (А.Д.Сперанский 1925г.)

- результат трофостатических изменений в межсуставной части дужки позвонка (О.Лене 1893г.)

- следствие чрезмерной стабильности позвоночника (Е.Экснер 1965г.)

- следствие нестабильности позвоночника (Д.Конгдон 1932г.)

- врожденная дисплазия межсуставной части дужки (С.А.Новотельнов, Н.С. Маркелов 1928г.)

- результат травмы

- как фактор трудовой деятельности (Г.И.Турнер 1929г.) [12]

По данным многих исследователей, спондилолиз встречается у 5-7% людей.  Двусторонний спондилолиз встречается значительно чаще, чем односторонний. При одностороннем – правая сторона поражается в 8 раз чаще, чем левая (Уиллис 1931, Брозер 1956г.) [7].

Чаще всего спондилолиз встречается в L5 позвонке. Вторым по частоте возникновения является  L4 позвонок. [21]

В 70% случаев спондилолиз протекает бессимптомно и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Появление неврологической симптоматики связано с сужением и деформацией позвоночного канала и межпозвоночных отверстий. [8]

Консервативное лечение предусматривает комплекс общих мероприятий, применяющихся для лечения болей в спине. Использование консервативных методов оправдано лишь при первой и второй степенях смещения позвонка и отсутствии неврологических расстройств, компенсированном течении неврологических нарушений, наличии положительного эффекта от терапии и невозможности выполнить оперативное лечение из-за общего состояния больного. [1]

Хирургическое лечение позволяет избавить больного от боли, неврологических расстройств и восстановить опорно-двигательную функцию позвоночника.  Задачей оперативного лечения является устранение компрессии нервных структур на уровне спондилолистеза, редукция позвонка и стабилизация пораженного позвоночно-двигательного сегмента.[41] Стабилизирующие операции позволяют восстановить нарушенную опороспособность позвоночника, что достигается путем костной пластики передних или задних отделов позвоночника в сочетании с остеосинтезом различными металлоконструкциями. [14][38]

Первые попытки оперативной стабилизации позвоночника при спондилолистезе  выполнялись методом  заднего спондилодеза:

1915г. E.W.Ryerson  впервые произвел фиксацию позвоночника у больного со спондилолистезом по методу Олби. Трансплантат из большеберцовой кости внедрялся между остистыми отростками.

1930г. Р.Р.Вреден предложил операцию поперечной разгрузки. Малоберцовая кость располагалась перпендикулярно к оси позвоночника, а концы ее упирались в подвздошные кости и часть веса туловища передавалась на кости таза.

1931г. A.Gibson использовал для заднего спондилодеза трансплантат из большеберцовой кости в виде буквы «Н», который в качестве распорки укладывался между остистыми отростками.

1946г. R.Watcon-Jones использовал металлические пластины для фиксации за остистые отростки

Поиск более надежных способов стабилизации связан с операциями заднебокового спондилодеза:

1948г. D.M.Bosworth, W.A.Thompson, M.Cleveland – фиксировали позвоночник с помощью костных аутотрансплантатов, укладываемых вдоль основания поперечных отростков. Эта операция предлагалась при развитии «псевдоартроза» после заднего спондилодеза.

1956г. H.W.Мeyerding укладывал с каждой стороны освеженных остистых отростков (от L3 до S1) по одному трансплантату из большеберцовой кости, а в промежутки между ними погружал кусочки губчатой кости.

1966г. C.Rombold и 1972г. Z.Bozdech при спондилолистезе, сопровождающемся компрессией корешков выполняли ламинэктомию и заднебоковой спондилодез костными трансплантатами  (первую ламинэктомию выполнил в 1893г. A.W.Lane у больного с тяжелой степенью смещения позвонка, в результате которого развился нижний вялый парапарез). [12]

Исходы заднего спондилодеза остаются неизменными, и в большом проценте случаев заканчиваются «псевдоартрозами».  E.M.George (1939г.) наблюдал его в 24%, G.Hammond и соавт. (1957г.) - в 60%, И.М.Митбрейт (1978г.) – в 30% случаев после операции заднего спондилодеза. [12][20][21]

К недостаткам данного метода следует отнести необходимость фиксации не менее трех сегментов и его малоэффективность при значительных степенях смещения.

И.А.Мовшович (1994г.) связывает трудности в достижении заднего спондилодеза на пояснично-крестцовом уровне со следующими причинами:

- выраженный поясничный лордоз препятствует укладке ригидного костного трансплантата;

- пояснично-крестцовый отдел очень подвижен, что вызывает трудности при длительной иммобилизации, необходимой для костного сращения;

- аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника значительно затрудняют оперативное вмешательство;

- кортикальный слой заднего отдела крестца очень тонок, и возникают технические трудности при подготовке «ложа» для костного трансплантата. [20]

Следующий этап развития метода задней стабилизации позвоночника связан с использованием фиксаторов из металла. [27][31]

1944г. D.King предложил трансартикулярную фиксацию позвоночных суставов короткими винтами.

1970г. Roy-Camille внедрил заднюю фиксацию позвоночника пластинами, которые крепились винтами, вводимыми через корни дуг позвонков, что позволило выполнять надежную первичную стабилизацию с помощью заднего доступа. [12][23]

Внедрение метода винтовой фиксации через корни дуг позвонков явилась революционной технологией в хирургическом лечении спондилолистезов и сразу же нашла много сторонников. Были созданы конструкции, позволяющие выполнять редукцию (транспедикулярная фиксация позвоночника с редукционными винтами). [22]

Но эта методика не решила проблемы хирургического лечения спондилолистеза, поскольку давала лишь временную стабилизацию, так как, причина смещения не устранялась, а сам метод являлся ни чем иным, как внутренним корсетом.  Неудивительно, что данная технология давала много неудовлетворительных результатов и осложнений (West J.L. et al., 1991; Okuyama K. Et al., 1999; Maurer S.G. et al., 2000; Sapkas G. Et al., 2002; Sirvanci M. Et al., 2002). [24][64]

 Но эта же методика в сочетании с передним спондилодезом дала хорошие результаты (Grob D. Et al., 1991; Gertzbein S.D. et al., 1996; Lazennec J.Y. et al., 1999; Thalgott J.S. et al., 2000; Kathleen R. Et al., 2002; Robert F., 2002; Ветрилэ С.Т. с соавт., 2004). [6] [12] [42]

Таким образом, история лечения спондилолистеза методом заднего спондилодеза убедила ортопедов в его несостоятельности, какими бы совершенными технологиями он не выполнялся. Пришло понимание того, что, успех операции заключается в достижении межтелового сращения (Kreusch-Brinker R. Et al., 1986; Loguidice V.A. et al., 1988; Kozak J.A. et al., 1994). [9][12][16][39]

Следующий виток истории лечения спондилолистезов – достижение переднего спондилодеза с помощью заднего оперативного доступа.

1944г. H.Briggs предложил вводить в межтеловой промежуток костную стружку, для образования костного блока после ламинэктомии.

1952г. R.B.Cloward с целью создания межтелового сращения производил выскабливание межпозвонкового диска из заднего доступа, после чего в межтеловой промежуток вводились  костные трансплантаты из гребня крыла подвздошной кости. [12][43]

G.Csecsei (2000) высоко оценил результаты использования костных аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости при операциях с использованием заднего межтелового спондилодеза без и с дополнительной транспедикулярной фиксацией. У 70-80% пациентов получены удовлетворительные результаты, 80-93% больных вернулись к работе, костный блок в оперированном позвоночно-двигательном сегменте сформировался в 80-94% случаев в течение 15-30 месяцев после операции. Эти операции выгодно отличались от заднего спондилодеза. [3][12][46]  Однако в техническом отношении межтеловой спондилодез из заднего доступа – достаточно сложное и травматичное вмешательство для нервных корешков, так как при этой операции значительная часть межпозвонкового диска оставалась неудаленной, препятствуя возникновению костного сращения (Adkins E.W.O., 1955; Domisse G.F., 1958; Цивьян Я.Л., 1966; Митбрейт И.М., 1978; Никольский М.А., 1970; Осна А.И., 1972; Мовшович И.А., 1994; Zuckerman J.F. et al., 1999). [3][5][12][21]

G.A.Caldwell (1948) указывал, что из 200 операций задним доступом ни в одном случае не удалось удалить более 1/3 диска. [5]

А.И.Осна (1962) в экспериментах на трупах также показал, что задним доступом можно удалить незначительную часть диска, а гиалиновые пластины оказываются только поцарапанными. [12]

Сдержанные результаты приводил и E.W.O.Adkins (1955), по которым  из 68 оперированных больных спондилодез не наступил у 50 пациентов. [18][51]

1959г. W.B.Hamby, H.T.Glasser вводили из заднего доступа порошок метакрилата, который после полимеризации приобретал твердую форму. [56]

Введение системы межтеловой стабилизации задним доступом с помощью имплантов преследовало цель решить вопросы декомпрессии позвоночного канала и стабилизации патологически подвижного сегмента. [12]

В 20-м столетии настоящий бум пережила технология фиксации смежных позвонков кейдж-системами.[2] В 1953 году R.B.Cloward предложил технику PLIF для хирургического лечения заболеваний диска. При широком клиническом использовании с 1977 года этот метод претерпел значительные усовершенствования и занял свою нишу.[12] В арсенале ортопеда имеются различные модификации кейджевых систем, как для передней, так и для задней стабилизации. Ряд имплантов имеет специальную конусовидную форму, которая индивидуально подбирается в зависимости от степени смещения позвонка, природы спондилолистеза, величины межпозвонкового промежутка и прогнозируемой степени  коррекции. В настоящее время техника PLIF стала «золотым стандартом» в лечении спондилолистезов.[57] С начала  90-х годов для межтелового спондилодеза стали применять полые цилиндрические импланты (кейджи).  Основная задача, которую они должны выполнять – увеличение межтелового промежутка и достижение надежного спондилодеза.[1][9][11] Необходимым условием использования кейджей является их установка по «опорной» технологии.

Межтеловые импланты и технология их установки должны соответствовать следующим требованиям:

- тканесберегающая технология проведения имплантации;

- высокая степень начальной стабильности;

- биологическая совместимость имплантационного материала;

- улучшение долговременных результатов;

K.Ido (2001) приводит данные рентгенологического обследования в отдаленном периоде после применения кейджей из биополимерной керамики с помощью заднего доступа. Автором отмечена биоинертность и отличная «приживляемость» такого типа протезов в межпозвонковом промежутке. .[11]

P.C.McAfee et al. (2001) показали отдаленные результаты заднего межтелового спондилодеза цилиндрическими кейджами Bagbi and Ray и получили хорошие результаты у 27 пациентов из 29 (93%).

Для межтелового спондилодеза нейрохирургами и ортопедами применяется более 30 моделей титановых имплантов, вводимых по PLIF-технологии. Наиболее широкое применение, по данным отечественной и зарубежной литературы, получили кейджи Ray, Kuslish, Huppert, Harmans, Bagbi basket, DePuy, AcroMed, Brantigan.  [18][20][58]

J.J.Regan (1999) в экспериментальных биомеханических работах, сравнивая стабилизирующие свойства кейджей Ray  и ВАК-системы, пришел к выводу, что они обеспечили стабильность ПДС до 200% по отношению к стабильности в неизмененном сегменте.[50]

Однако, в 1999г. K.Okuyama и W.J.Elias опубликовали отдаленные результаты операций, произведенных по PLIF-технологии. Авторы отметили у 20% пациентов развитие хронической боли на фоне рецидива нестабильности в оперируемом ранее сегменте. Кроме того, при рентгенологическом исследовании у 6-7% пациентов отмечена нестабильность импланта, у 6% - поворот кейджа и у 5-6%- боковая миграция кейджа. [28][59]

K.B.Wood, J.D.Schwemder (2000) доказывают, что псевдоартроз – это наиболее часто встречающееся осложнение при использовании кейджей, помещенных в межтеловой промежуток без резекции замыкающих пластинок тел позвонков. При заднем доступе частота псевдоартроза выше по сравнению с передним. Основная причина развития псевдоартроза при установке кейджей задним доступом – неполная или неадекватная дискэктомия и недостаточная подготовка замыкающих пластинок тел блокируемых позвонков. [12] [25]

С учетом того, что задний доступ считается более безопасным, чем передний, казалось бы, проблема хирургического лечения спондилолистеза может быть решена с помощью данного метода. Но оказалось, что межтеловая фиксация задним доступом сопряжена с риском повреждения корешков, сопровождается частым развитием послеоперационного болевого синдрома (особенно в отдаленном периоде). Необходимо отдавать себе отчет в том, что при работе  по постановке  имплантов  из заднего доступа может произойти дополнительное ослабление задней опорной колонны позвоночника. Этот факт указывает, что нежелательно  использовать в качестве доступа для стабилизации передней опорной колонны позвоночный канал, особенно у пациентов без неврологических нарушений. Еще Я.Л.Цивьян по поводу этого сказал: «Зачем же стремиться схватить правое ухо левой рукой? Ведь правой легче, удобнее, проще» (В.В.Доценко, Н.В.Загородний 2005). [2] [12] [34] [35]

Изучение отдаленных результатов лечения больных со спондилолизным спондилолистезом из заднего доступа с использованием транспедикулярных и других конструкций без переднего спондилодеза убедило ортопедов в их несостоятельности (Lin P.M., 1989; Brantigan J.w., 1994; Bohnen I.M., 1997; Pihajamski H., 1997).[12][33][55]  Пришло понимание того, что успех операции зависит от межтелового сращения позвонков. Логически закономерным шагом в лечении спондилолистеза стало  достижение переднего спондилодеза с помощью заднего или переднего оперативных доступов.[47][60]

Следует сказать, что передний доступ, в силу своей травматичности, технической сложности и возможных тяжелых осложнений – разрабатывался и внедрялся достаточно сложно. D.Сареnег первым в 1932 году обосновал идею соединения тела L5 с телом S1 позвонка.  В дальнейшем было предложено много вариантов вентрального доступа, которые отличаются характером вмешательства, видом и формой трансплантата, способом фиксации, но все они основаны на методе В.Д.Чаклина, впервые выполненного им в клинике в 1933 году.[12][30][31][32]  На сегодняшний день хирург-ортопед имеет большой арсенал технологий фиксации позвоночника с использованием переднего спондилодеза. Широко применяются как ауто- так и аллотрансплантаты. Анализ развития методов лечения спондилолистезов не оставляет сомнений в необходимости выполнения кругового (циркулярного) спондилодеза, т.е. фиксации патологического сегмента с помощью конструкции, устанавливаемой из заднего доступа и передней операции с удалением межпозвонкового диска и межтеловым спондилодезом (Gertzbein S.D. 1996; Lazennec J.Y. 1999; Robert F. 2002; Ветрилэ С.Т. 2004г.).[6][7][48]  В большинстве случаев для спондилодеза применяется аутокость, и значительно реже используется сочетание аутокости с различными имплантами. [3][11][12] [16]

На современном этапе развития хирургии позвоночника, несмотря на значительное совершенствование различных методов хирургического лечения спондилолизного спондилолистеза, практикующие врачи не имеют единого мнения об объеме и этапности хирургического лечения данной патологии. Различный подход в тактике хирургического лечения спондилолизного спондилолистеза приводит к вынужденному выполнению у больных повторных операций, увеличению сроков лечения и к достаточно высокому проценту неудовлетворительных результатов. [1][10][13]

Успешное лечение повреждений и заболеваний позвоночника зависит от целого комплекса факторов: это и степень сохранения структурно-функциональной организации опорных тканей и возможность восстановления уровня внутритканевого напряжения, улучшения трофики тканей за счет функциональной нагрузки и восстановления, таким образом, стереотипа локомоторных реакций в оперированном позвоночнике.[15][17] [23][24][28]

Ответов требуют и вопросы, относящиеся к декомпрессии корешков спинного мозга открытым путем, или с помощью редукции позвонка операционним инструментарием, и в частности транспедикулярным устройством.[44]  Восстановление нормальных, или близких к нормальным анатомических соотношений в оперируемом позвоночно-двигательном сегменте при спондилолистезе должно отвечать основным требованиям биологического остеосинтеза и требует для своего исполнения определенного технического обеспечения. [12][22][29][36]

Многообразие способов и устройств для выполнения редукции сместившегося позвонка говорит об отсутствии их совершенства и указывает на актуальность решения этого вопроса.[52] На наш взгляд, ни один из предложенных способов не позволяет равномерно, регулируемо и строго дозированно осуществлять редукцию сместившегося позвонка по заранее намеченной траектории. В большинстве своем, все предложенные способы и инструменты не имеют калибровочных параметров, громоздки, сложны в применении, достаточно травматичны, требуют значительного операционного доступа, удлиняют время операции и не исключают  риск возможных осложнений. [12][53]

Проблема редукции при спондилолистезе имеет давнюю историю и не решена до настоящего времени.[45]  Если способы осуществления редукции, методы ее достижения, технологии и применяемый инструментарий, в процессе своего развития достигли достаточно приемлемого уровня, то вопросом вопросов осталась целесообразность выполнения самой редукции сместившегося позвонка, и, если да, то в зависимости от какой величины смещения, и на какую степень необходимо вправлять заинтересованный позвонок. Как отмечает И.М.Митбрейт (1978) - «Редукция смещенного позвонка желательна, однако всегда следует помнить, какой ценой пытаются добиться ее. Не следует забывать так же о возможных осложнениях, связанных с попыткой чрезмерной редукции при спондилолистезе». [21]

В процессе поиска оптимальной степени редукции, хирурги с разной степенью успешности применяли как полную редукцию, так и фиксацию позвонка в положении имеющегося смещения. Более благоприятные результаты были получены при неполной редукции, если сравнивать их с вправлением «любой ценой», что привело к пониманию необходимости дифференцированного подхода к вопросу устранения смещения при спондилолистезе. [12]

Ответственным является также выбор металлоконструкции для редукции и окончательной фиксации пораженного сегмента, которая обеспечивает нормальные анатомо-биомеханические соотношения в оперируемом сегменте. [7][9][15][22][24][28]

Назрела необходимость уточнения дифференцированной хирургической тактики, в широком смысле включающей в себя предоперационное планирование, расчет коррекции заинтересованного позвонка с учетом биомеханики пораженного позвоночно-двигательного сегмента, выбор хирургического доступа и определение оптимального режима  нагрузок на оперированный позвоночник. Этот подход открывает широкие возможности в улучшении результатов хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом,  осложненным в большинстве случаев синдромами нестабильности и компрессии нервно-сосудистых образований. [4][22][26]

При рассмотрении вопроса о тактике лечения больных со спондилолизным спондилолистезом необходимо учитывать, что у большинства из них, имеет место вертебро-медуллярный  конфликт.[54] Наличие и изучение  форм сдавления  дурального мешка и корешков спинного мозга является решающим в определении хирургической тактики и планировании в каждом конкретном случае объема декомпрессии, вида репозиции, обоснования к ревизии содержимого позвоночного канала и способов фиксации позвоночника.[62] При лечении больных со спондилолизным спондилолистезом все должно быть направлено на одновременное выполнение декомпрессивно-ревизионных вмешательств на корешках спинного мозга (по показаниям) и восстановление анатомо-биомеханических взаимоотношений в оперируемом двигательном сегменте позвоночника. [4][5][15][34]

Изучение литературы позволило проанализировать тактику лечения больных с данной патологией и обратить внимание на те факторы, которые могут оказывать существенное влияние на результаты лечения больных со спондилолизным спондилолистезом.[61]

Так, нет необходимости выполнять открытое декомпрессивное вмешательство при начальных степенях смещения позвонка, отсутствии патологических неврологических расстройств и нестабильном характере патологического процесса. Осуществление в этих условиях редукции смещенного позвонка с помощью транспедикулярной системы и стабилизация пораженного позвоночно-двигательного сегмента в достигнутом положении является обоснованным и достаточным объемом хирургического лечения. [35][63]

Открытая декомпрессия нервно-сосудистых образований на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента является обоснованной при крайних степенях смещения позвонка, птозе и наличии неврологических расстройств, так как при длительно существующем заболевании позади смещенного позвонка всегда формируется фиброзная ткань, которая занимает до половины просвета позвоночного канала, в результате чего при смещении тела позвонка в заднем направлении может возникнуть компрессия корешков спинного мозга. Это обстоятельство указывает на необходимость выполнения перед вправлением позвонка декомпрессии нервных корешков, что позволит исключить развитие неврологических нарушений или их усугубление. [19][21]

Анализ развития методов лечения спондилолистезов не оставляет сомнения в необходимости выполнения кругового (циркулярного) спондилодеза, т.е. фиксации патологического сегмента с помощью конструкции, устанавливаемой из заднего доступа и передней операции с удалением межпозвонкового диска и межтеловым спондилодезом (Gertzbein S.D. 1996;  Lazennec J.Y. 1999;  Robert F. 2002;  Ветрилэ С.Т. 2004г.). [7][49]

В тактике хирургического лечения спондилолизного спондилолистеза требуют своего рассмотрения и вопросы обоснования декомпрессии дурального мешка, корешков спинного мозга и степени редукции «подвижного» тела позвонка у больных, имеющих неврологические расстройства.  Всегда остается дилеммой и решение вопроса об одно - или двухэтапном выполнении оперативных вмешательств на дорзальном и вентральном отделах позвоночника и в каких случаях  возможно выполнить спондилосинтез и межтеловой спондилодез за одно анестезиологическое пособие и из какого доступа. [2][25] 

Назрела необходимость уточнения дифференцированной  хирургической тактики в широком смысле, включающей в себя предоперационное планирование, определение наиболее оптимального и безопасного для больного хирургического доступа к пораженному отделу позвоночника, обеспечивающего хирурга достаточной свободой действий, расчет уровня и траектории коррекции сместившегося позвонка с учетом биомеханики в пораженном позвоночно-двигательном сегменте.[67]

Изучение литературных источников позволило сформулировать  основные требования к хирургическому лечению больных с истинным спондилолистезом, которое при любой степени смещения позвонка должно быть направлено на формирование опорного блока с восстановлением правильных (или близких к правильным) соотношений в оперируемом позвоночно-двигательном сегменте и предупреждение или устранение имеющихся неврологических расстройств.  При этом, наличие неврологических нарушений должно являться показанием для выполнения декомпрессии корешков спинного мозга. [33]

Степень вправления сместившегося позвонка зависит от степени его смещения и исходного состояния стабильности в пораженном позвоночно-двигательном сегменте. При 1-2 степени спондилолистеза редукция позвонка независимо от характера стабильности в сегменте всегда должна быть полной. При спондилолистезе 3-4 степени и стабильности в пораженном двигательном сегменте вправление позвонка не должно превышать 2 степень, а при нестабильности в сегменте допустимо полное вправление позвонка. [9]

Выполнение одно- или двухэтапного хирургического лечения при спондилолистезе определяется отсутствием или наличием у пациента тяжелой сопутствующей патологии. При отсутствии таковой – хирургическое лечение должно быть одноэтапным независимо от характера основного заболевания. [12]

Представляется, что выполнение вышеперечисленных требований к хирургическому лечению больных со спондилолизным спондилолистезом должно следовать определенному алгоритму, применение которого должно способствовать, в конечном счете, улучшению результатов лечения больных с такой сложной нейроортопедической патологией.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы.

1. Азизов, М.Ж. Хирургическое лечение поясничного спондилолистеза транспедикулярными стержневыми системами /М.Ж. Азизов, Ш.Ш. Шотурсунов, К.Х. Коракулов // VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл: в2 т ./под ред. Н.Г. Фомичева. -Новосибирск, 2002. С.22.

2. Бабаханов Ф., Перфильев С, Алимов X. К вопросу о хирургическом лечении спондилолистеза // Материалы IV Съезда нейрохирургов Российской Федерации. - Москва, 2006. - С 6.

3. Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А., Куренков Д.А. Опыт использования современных межтеловых кейджей в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника // Поленовские чтения. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. - Санкт-Петербург.- 2007. - С. 87

4. Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А. Хирургическое лечение дегенеративных стенозов позвоночного канала поясничного отдела позвоночника с применением современных методов спондилодеза // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование».- М.- 2008.- С. 14

5. Булгаков В.Н., Луцик А.А. Оптимизация оперативного доступа к пояснично-крестцовому отделу позвоночника для декомпрессивно-стабилизирующих операций. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения». – Санкт-Петербург. – 2008. – С. 119.

6. Вертилэ, С.Т. Итоги десятилетнего применения современных технологий в хирурги позвоночника /С.Т. Вертилэ // VII съезд травматологов ортопедов России: тез. докл. - Новосибирск, 2002. - С 67.

7. Вэтрилэ С.Т., Кулешов А.А., Ветрилэ М.С. Оперативное лечение спондилолистеза с применением транспедикулярных систем: медицинская технология / ЦНИИ травм. и ортопед. им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий; М. Б., 2008. - 27 с.

8. Гизатуллин Ш.Х., Троян В.Н., Курбанов С.И. Алгоритм современного диагностического поиска при патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника // Воен. - мед. журн. 2010. № 3. С. 72-73.

9. Глазырин Д.И. Патогенетическое обоснование оперативных приемов для лечения спондилолистеза / Д.И. Глазырин, В.А. Мухачев // Травматология и ортопедия России. - 1994. -№ 3. -С. 74-78.

10. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д.,  Сабыралиев М. К., Усенов А. С. Спондилолистез поясничного отдела позвоночника – новые возможности восстановительного лечения.- Медицинская помощь.- Москва. - 2/2007.- С. 32-34.

11. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Сабыралиев М.К., Мырзахат А., Абакиров М.Д.  Оценка эффективности комбинированного корпородеза и традиционных способов спондилодеза при дегенеративном поражении поясничного отдела позвоночника в сравнительном аспекте.- Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета.- Бишкек.- том 9.- № 2.- 2009.- С. 143-147.

12. Доценко В.В. Спондилолистез. Передние малотравматичные операции /В.В.Доценко, Н.В.Загородний.- М.- Тверь: ООО «Издательство Триада» ,2005.- С.14-18; 29-37; 44-46; 63-68; 92-99; 112-123; 141-145; 149-154; 176-183.

13. Исаева Н.В. .Прогнозирование степени риска развития эпидурального фиброза у больных после хирургического лечения дискогенных компрессионных синдромов поясничного остеохондроза позвоночника: методические рекомендации для нейрохирургов, неврологов, клинических ординаторов, интернов / – Красноярск: Новые компьютерные технологии, 2010. С. 20.

14. Кавалерский Г.М., Кузин В.В., Макиров С.К., Черепанов В.Г., Коркунов А.Л. Тактика хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы научной конференции посвященной 110-летию клиники ортопедии ВМА им. С.М. Кирова «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Санкт-Петербург. 2010г.

15. Колчанов. К. В. Электронейромиографическая оценка реактивности сенсомоторных структур нижних конечностей при оперативном лечении больных с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника Курган, 2009 С. 23.

16. Корочкин С.Б., Симонович А.Е., Кирилова И.А. с соавт. Экспериментальный спондилодез с использованием комбинированного костного депротеинизированного аллотрансплантата. // Хирургия позвоночника.- 2007.- № 2.-С. 71-77.

17. Косарева О. В. Хирургическое лечение нестабильности поясничных позвонков при дегенеративном спондилолистезе с помощью диодного лазера диссертация . кандидата медицинских наук. - Владивосток, 2007.

18. Костин,В.А. Передняя декомпрессия и спондилодез в хирургическом лечении спондилолистеза /В.А. Костин, П.П. Корепанов, С. Колева// Актуальные вопросы вертебрологии: сб. науч. тр. /Ленингр. НИИ травмато­логии и ортопедии им.P.P. Вредена. - 1988. -С. 130-133. 117.

19. Максимов И.Б., Троян В.Н., Гизатуллин Ш.Х., Курбанов С.И., Маряшев С.А. Компьютерная миелотомография в диагностике и нейрохирургическом лечении патологии поясничного отдела позвоночника // Воен. -мед. журн. 2009. № 1. С. 38-48.

20. Митбрейт, И.М. Роль первичного спондилодеза в стабилизации патологического процесса при спондилолистезе / И.М. Митбрейт // Остео­хондроз позвоночника: матер, сов.-амер. симпозиума. -М., 1997. - С59.

21. Митбрейт И.М. Спондилолистез. -М.: Медицина, 1978. -259с.

22. Миронов С.П., Ветрилэ С.Т., Ветрилэ М.С., Кулешов А.А. Оперативное лечение спондилолистеза позвоночника L5 с применением транспедикулярных фиксаторов.// Хирургия позвоночника.- 2004.- №1.- стр. 39-46.

23. Раткин И.К., Бондаренко Г.Ю., Евсюков А.В. Хирургическое лечение истмических спондилолистезов L5 позвонка 3-4 степени // Медицина в Кузбассе: спецвыпуск № 3: «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице». – Кемерово: «Медицина и просвещение», 2008. - С. 49.

24. Рерих, В.В. Оперативное лечение спондилолистеза / В.В. Рерих, А.В. Гладков, Л.А. Денисова // VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл.: в 2 т. /под ред. Н.Г. Фомичева. -Новосибирск, 2002. - С. 210-211.

25. Сулайманов Ж.Д. Ошибки и осложнения  при хирургическом лечении повреждений и дегенеративных поражений грудопоясничного отдела позвоночника.- Центрально-азиатский медицинский журнал.- Бишкек.- том XIV,  №4.- 2008.- С.350-354.

26. Тиходеев А. Мини-инвазивная хирургия позвоночника.- СПб: Изд дом СПбМАПО, 2005.- 96 с.

27. Цивьян, Я.Л. Стабилизация поврежденного позвоночника после ламинэктомии / Я.Л. Цивьян //Вопросы нейрохирургии. - 1968. - № 2. - С. 1-4.

28. Цивьян,Я.Л. Хирургия позвоночника. - Новосибирск, 1993. - 358 с.

29. Чаклин, В.Д. К хирургии позвоночника /В.Д. Чаклин// Ортопедия, травматология. - 1960. -№ 7. - С. 3-13.

30. Чаклин, В.Д. Новый метод операции позвоночника /В .Д. Чаклин // Труды научно-исследовательских институтов Уральского областного отдела здравоохранении. -Свердловск, 1933. -Т. I. -С. 113-121.

31. Чаклин, В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. -М: Медицина, 1964. - 342с.

32. Чаклин, В.Д. Патология, клиника и диагностика некоторых заболеваний позвоночника / В.Д. Чаклин // Ортопедия, травматология. - 1968. -№ 6. - С. 1-10.

33. Шеин А. П., Криворучко Г.А., Колчанов К.В. Нейрофизиологические аспекты оперативного лечения больных со спондилолистезом поясничной локализации. / Травматология и ортопедия России. 2007. Приложение 3 (45). С. 12.

34. Шеин А.П., Криворучко Г.А., Колчанов К.В. Влияние различных факторов на до- и послеоперационные ЭМГ-характеристики неврологического дефицита у больных со спондилолистезом позвонков L3-L5 / Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научн.-практ. конф. с межд. участием, Курган, 2008. С. 139-140.

35. Шеин А.П., Криворучко Г.А., Колчанов К.В. ЭМГ-оценка эффективности оперативного лечения больных со спондилолистезом L3-L5 позвонков. / Сибирский медицинский журнал. 2008. №2. С. 17-21.

36. Яшков А.В. К вопросу о биомеханике позвоночника // Вестник Самарского государственного технического университета, серия Физико-математические науки. — 2009. - №2 (19) С. 1-9.

37. Aydogan M. Posterior vertebrectomy in kyphosis, scoliosis and kyphoscoliosis due to hemivertebra / M.Aydogan, C.Ozturk, M.Tezer et al. // J. Pediatr. Orthop. В.- 2008.- Vol.17, №1.- P.33-37.

38. Chosa, E. A biomechanical study of lumbar spondylolysis based on a three-dimensional finite element method / E. Chosa, K. Totoribe, N.A. Tajima // J. Orthop.Res.- 2004.- Vol.2 2,N1. - P. 158-63.

39. Dantas FL, Prandini MN, Ferreira MA. Comparison between posterior lumbar fusion with pedicle screws and posterior lumbar interbody fusion with pedicle screws in adult spondylolisthesis. Arq Neuropsiquiatr. 2008 Sep;65(3B):7 64-70.

40. Development of spondylolyticolisthesis in adolescents / K. Sairyo, S. Katoh, T. Ikata [et al.] // Spine J.- 2001. -Vol. 1,N 3.- P. 171-175.

41. Differences of lumbosacral kinematics between degenerative and induced spondylolisthetic spine / K.H. Tsai, G.L. Chang, H.T. Lin [et al.] // Clin. Biomech. - 2003.- Vol. 18,N 6.- P. S10-16.

42. Ekman P, Möller H, Tullberg T, Neumann P, Hedlund R. Posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion in adult isthmic spondylolisthesis. Spine. 2007 Sep 15;32(20):2178-183.

43. Ekman, P. The long-term effect of posterolateral fusion in adult isthmic spondylolisthesis: a randomized controlled study / P. Ekman, H. Moller, R. Hedlund //Spine J.- 2005. - Vol. 5,N 1.- P. 36-44.

44. Epstein, N.E.Lumbar laminectomy for the resection of synovial cysts and coexisting lumbar spinal stenosis or degenerative spondylolisthesis: an outcome study / N.E. Epstein //Spine.- 2004. - Vol. 29, N 9. - P. 10  49-55.

45. Herman, M.J. Spondylolysis and spondylolisthesis in the child and adolescent athlete / M.J. Herman, P.D. Pizzutillo, R. Cavalier // Orthop. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 34, N 3. - P. 461-7.

46. Hsieh PC, Koski TR, O'Shaughnessy BA, Sugrue P, Salehi S, Ondra S, Liu JC. Anterior lumbar interbody fusion in comparison with transforaminal lumbar interbody fusion: implications for the restoration of foraminal height, local disc angle, lumbar lordosis, and sagittal balance. J Neurosurg Spine. 2007 Oct;7(4):379-86.

47. Huang, K.F. Clinical results of a single central interbody fusion cage and transpedicle screws fixation for recurrent herniated1lumbar disc and low-grade spondylolisthesis /K.F. Huang, T.Y. Chen // Chang Gung Med. J. - 2003. - Vol. 26, N3.-P. 170-177.

48. Knight, M. Management of isthmic spondylolisthesis with posterolateral endoscopic foraminal decompression / M. Knight, A. Goswami // Spine. -2003. - Vol. 28,N 6.- P. 5  73-81.

49. Lenke, L.G. Evaluation and surgical treatment of high-grade isthmic dysplastic spondylolisthesis / L.G. Lenke, K.H. Bridwell // Instr. Course. Lect. -2008.-Vol. 52.-P. 25-32.

50. Leone A. Lumbar intervertebral instability: a review / A.Leone, G.Guglielmi, V.N.Cassar-Pullicino, L.Bonomo //Radiology.- 2007.- Vol.245, №1.- P.62-77.

51. Martin CR, Gruszczynski AT, Braunsfurth HA, Fallatah SM, O'Neil J, Wai EK. The surgical management of degenerative lumbar spondylolisthesis: a systematic review. Spine. 2007 Jul 15;32(16):1791-8.

52. Min JH, Jang JS, Lee SH. Comparison of anterior- and posterior-approach instrumented lumbar interbody fusion for spondylolisthesis. J Neurosurg Spine. 2007 Jul;7(1):21-6.

53. McLain, R.F. Instrumented fusion for degenerative spondylolisthesis: is it necessary? / R.F.McLain // Spine.- 2004.- Vol. 29,N 2.- P. 170.

54. Okuyama K, Kido T, Unoki E, Chiba M. PLIF with a titanium cage and excised facet joint bone for degenerative spondylolisthesis--in augmentation with a pedicle screw. J Spinal Disord Tech. 2007 Feb;20(1):53-9.

55. Pannier S. Screening of orthopaedic abnormalities of infant / S. Pannier, D.Moulies, C.Glorion // Rev. Prat- 2007.- Vol.57, №11.- P.1245-1254.

56. Pascual-Castroviejo I. Segmental spinal dysgenesis / I.Pascual-Castroviejo, S.I.Pascual-Pascual, E.Jaureguizar-Monereo // Neurologia.- 2007.- Vol.22, №5.-P.320-321.

57. Pink, T.P. The operative treatment of Spondyloptosis L5 / SI /T.P. Pink, G.Ivanic // Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb. - 2007. - Bd. 142,N 2. - S. 134-5.

58. Posterior reduction and anterior lumbar interbody fusion in symptomatic low-grade adult isthmic spondylolisthesis: short-term radiological and functional outcome/ P.G. Anderson [et al.] // Eur. Spine J. - 2002. - Vol. 11,N 5. - P. 434.

59. Posterolateral versus interbody fusion in isthmic spondylolisthesis: functional results in 52 cases with a minimumfollow-up of 6 years /E. Dehoux,E. Fourati, K. Madi [et al.] // Acta Orthop. Belg. - 2006. - Vol. 70,N 6. - P. 78-82.

60. Riccio A.I. Magnetic resonance imaging of renal abnormalities in patients with congenital osseous anomalies of the spine / A.I.Riccio, J.T.Guille, 1.Grissom, T.E.Figueroa // J. Bone Jt Surg. (Amer).- 2007.- Vol.89, №11.-P.56-59.

61. Shein A.P., Krivoruchko G.A., Kolchanov K.V. Influence of spondylolytic defect of vertebral arch pedicle in the patients with L5 spondylolisthesis on pre- and postoperative neurophysiological characteristics of sensomotor deficit in the lower limb system. / 5-th meeting of the A.S.A.M.I. international: program and abstract book. Saint Petersburg. 2008. P. 195.

62. Sobottke R. The dorsal spondylodesis of rotationally unstable thoracic fractures. Is additional ventral stabilization necessary? / R.Sobottke, T.Frangen, U.Lohmann et al. // Chirurg.- 2009.- Vol.78, №2.- P. 148-154.

63. Spontaneously stabilized severe dysplastic spondylolisthesis without operation: long-term follow-up of a preteenage patient / N. Sha, M. Doita, K. Uno[et al] // J. Spinal Disord. Tech. - 2006.- Vol. 17, N 5.- P.451-455.

64. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis: 45-year follow-up evaluation / WJ. Beutler, B.E. Fredrickson, A. Murtland [et al.] // Spine. - 2008. - Vol. 28,N 10.- P. 1027-1035.

65. Treatment of L5-S1 spondyloptosis with single-stage surgery through the posterior approachcase report / H. Kayali, S. Kahraman, S. Sirin, C. Atabey // Neurol. Med. Chir. (Tokyo).- 2004.- Vol. 44,N 7.- P. 386-90. 236. Young, K.J.

66. Turnpenny P.D. Abnormal vertebral segmentation and the notch signaling pathway in man / P.D.Turnpenny, B.Alman, A.S.Cornier et al. // Dev. Dyn.-2007.- Vol.236, №6.- P. 56-74.

67. Wenger M*, Sapio N., Markwalder T.M. Long-term Outcome in 132 Consecutive Patients after Posterior Internal Fixation and Fusion for Grade I and II Isth-mic Spondylolisthesis // J. Neurosurg. Spine. - 2007. - V. 2. - № 3. - P. 289-297.

 

Ротт Альберт Натаниелевич – врач травматолог-ортопед МБУЗ ГКБ №1

Курносенков Владимир Викторович – главный врач МБУЗ ГКБ №1, к.м.н., заслуженный врач РФ