Статьи

Хирургическое лечение спондилолизного спондилолистеза. История и современное состояние проблемы.  18.11.2015 15:03

Несмотря на относительную редкость в вертебральной патологии, спондилолизному спондилолистезу, в силу сложности лечения этой тяжелой функциональной патологии, вызывающей значительную деформацию позвоночника, компрессию нервных корешков спинного мозга, и, как следствие, патологическую перестройку опорно-двигательного аппарата, в целом всегда уделялось и уделяется достаточно много внимания со стороны ортопедов и нейрохирургов. [21][37]

Смещение тел вышележащих позвонков в горизонтальной плоскости относительно нижележащих, т.е. спондилолистез (термин H.F.Kilian в 1853г.) отмечено во всех возрастных группах, не щадя в основном наиболее работоспособную часть общества (от 20 до 40 лет) [12][21].

Попытки систематизировать патологию, создать и упорядочить классификацию, объективно отражающую всю многогранность патологического процесса, ведутся уже более 1,5 века [40].

Предлагались классификации, основанные на:

 - степени смещения позвонков (Д.ФЛямбль 1895; H.W.Мeyerding 1932; Р.Р.Вреден и А.А.Козловский 1936); 4 степени смещения + 5 степень (Юнг и Кюль 1933)-полное смещение.

- виде смещения (Брозер 1958); задние и боковые смещения, возникшие в результате механических или конституциональных нарушений; передние смещения (спондилолистез и псевдоспондилолистез), связанные с аномалиями или пороками развития позвоночника.

- угле смещения (В.Е.Беленький, И.М.Митбрейт 1970) - 5 степеней смещения для L5, и 2 степени для L4.

- степени стабильности (В.Е.Беленький, И.М.Митбрейт 1972);

- причине возникновения, характере течения, виде смещения (Р.Р.Вреден и Козловский 1936; P.H.Newman 1955, 1963) - хронический диспластический, острый диспластический, острый травматический, патологический. (И.Л.Тагер и И.С.Мазо 1968); передний дегенеративно-статический, задний дегенеративно-статический, лестничные и комбинированные смещения позвонков. (Д.Тейлард 1969) - врожденный истинный со спондилолизом, травматический, дегенеративный, патологический.

- выраженности неврологической симптоматики;

- степени компенсированности (Д.И.Глазырин 1981; О.И.Дулуб 1990); компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный

- механизме развития патологического процесса (Д.И.Глазырин 1994); дегенеративный, спондилолизный, диспластический

В настоящее время наиболее часто используется клиническая классификация спондилолистезов, отражающая тип смещения позвонков, стабильность позвоночного сегмента, неврологическую симптоматику и, предполагаемую лечебную тактику (В.В.Доценко, Н.В.Загородний 2005) [12].

Среди множества причин развития спондилолистеза наиболее частой - является спондилолиз – врожденный дефект в межсуставной части дуги позвонка – перешейке (pars interarticularis) [21].

Существуют различные теории возникновения спондилолиза:

- врожденная патология (Ф.Л.Нейгебауэр 1988г.)

- следствие ортоградного положения, присущего человеку (А.Д.Сперанский 1925г.)

- результат трофостатических изменений в межсуставной части дужки позвонка (О.Лене 1893г.)

- следствие чрезмерной стабильности позвоночника (Е.Экснер 1965г.)

- следствие нестабильности позвоночника (Д.Конгдон 1932г.)

- врожденная дисплазия межсуставной части дужки (С.А.Новотельнов, Н.С. Маркелов 1928г.)

- результат травмы

- как фактор трудовой деятельности (Г.И.Турнер 1929г.) [12]

По данным многих исследователей, спондилолиз встречается у 5-7% людей.  Двусторонний спондилолиз встречается значительно чаще, чем односторонний. При одностороннем – правая сторона поражается в 8 раз чаще, чем левая (Уиллис 1931, Брозер 1956г.) [7].

Чаще всего спондилолиз встречается в L5 позвонке. Вторым по частоте возникновения является  L4 позвонок. [21]

В 70% случаев спондилолиз протекает бессимптомно и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Появление неврологической симптоматики связано с сужением и деформацией позвоночного канала и межпозвоночных отверстий. [8]

Консервативное лечение предусматривает комплекс общих мероприятий, применяющихся для лечения болей в спине. Использование консервативных методов оправдано лишь при первой и второй степенях смещения позвонка и отсутствии неврологических расстройств, компенсированном течении неврологических нарушений, наличии положительного эффекта от терапии и невозможности выполнить оперативное лечение из-за общего состояния больного. [1]

Хирургическое лечение позволяет избавить больного от боли, неврологических расстройств и восстановить опорно-двигательную функцию позвоночника.  Задачей оперативного лечения является устранение компрессии нервных структур на уровне спондилолистеза, редукция позвонка и стабилизация пораженного позвоночно-двигательного сегмента.[41] Стабилизирующие операции позволяют восстановить нарушенную опороспособность позвоночника, что достигается путем костной пластики передних или задних отделов позвоночника в сочетании с остеосинтезом различными металлоконструкциями. [14][38]

Первые попытки оперативной стабилизации позвоночника при спондилолистезе  выполнялись методом  заднего спондилодеза:

1915г. E.W.Ryerson  впервые произвел фиксацию позвоночника у больного со спондилолистезом по методу Олби. Трансплантат из большеберцовой кости внедрялся между остистыми отростками.

1930г. Р.Р.Вреден предложил операцию поперечной разгрузки. Малоберцовая кость располагалась перпендикулярно к оси позвоночника, а концы ее упирались в подвздошные кости и часть веса туловища передавалась на кости таза.

1931г. A.Gibson использовал для заднего спондилодеза трансплантат из большеберцовой кости в виде буквы «Н», который в качестве распорки укладывался между остистыми отростками.

1946г. R.Watcon-Jones использовал металлические пластины для фиксации за остистые отростки

Поиск более надежных способов стабилизации связан с операциями заднебокового спондилодеза:

1948г. D.M.Bosworth, W.A.Thompson, M.Cleveland – фиксировали позвоночник с помощью костных аутотрансплантатов, укладываемых вдоль основания поперечных отростков. Эта операция предлагалась при развитии «псевдоартроза» после заднего спондилодеза.

1956г. H.W.Мeyerding укладывал с каждой стороны освеженных остистых отростков (от L3 до S1) по одному трансплантату из большеберцовой кости, а в промежутки между ними погружал кусочки губчатой кости.

1966г. C.Rombold и 1972г. Z.Bozdech при спондилолистезе, сопровождающемся компрессией корешков выполняли ламинэктомию и заднебоковой спондилодез костными трансплантатами  (первую ламинэктомию выполнил в 1893г. A.W.Lane у больного с тяжелой степенью смещения позвонка, в результате которого развился нижний вялый парапарез). [12]

Исходы заднего спондилодеза остаются неизменными, и в большом проценте случаев заканчиваются «псевдоартрозами».  E.M.George (1939г.) наблюдал его в 24%, G.Hammond и соавт. (1957г.) - в 60%, И.М.Митбрейт (1978г.) – в 30% случаев после операции заднего спондилодеза. [12][20][21]

К недостаткам данного метода следует отнести необходимость фиксации не менее трех сегментов и его малоэффективность при значительных степенях смещения.

И.А.Мовшович (1994г.) связывает трудности в достижении заднего спондилодеза на пояснично-крестцовом уровне со следующими причинами:

- выраженный поясничный лордоз препятствует укладке ригидного костного трансплантата;

- пояснично-крестцовый отдел очень подвижен, что вызывает трудности при длительной иммобилизации, необходимой для костного сращения;

- аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника значительно затрудняют оперативное вмешательство;

- кортикальный слой заднего отдела крестца очень тонок, и возникают технические трудности при подготовке «ложа» для костного трансплантата. [20]

Следующий этап развития метода задней стабилизации позвоночника связан с использованием фиксаторов из металла. [27][31]

1944г. D.King предложил трансартикулярную фиксацию позвоночных суставов короткими винтами.

1970г. Roy-Camille внедрил заднюю фиксацию позвоночника пластинами, которые крепились винтами, вводимыми через корни дуг позвонков, что позволило выполнять надежную первичную стабилизацию с помощью заднего доступа. [12][23]

Внедрение метода винтовой фиксации через корни дуг позвонков явилась революционной технологией в хирургическом лечении спондилолистезов и сразу же нашла много сторонников. Были созданы конструкции, позволяющие выполнять редукцию (транспедикулярная фиксация позвоночника с редукционными винтами). [22]

Но эта методика не решила проблемы хирургического лечения спондилолистеза, поскольку давала лишь временную стабилизацию, так как, причина смещения не устранялась, а сам метод являлся ни чем иным, как внутренним корсетом.  Неудивительно, что данная технология давала много неудовлетворительных результатов и осложнений (West J.L. et al., 1991; Okuyama K. Et al., 1999; Maurer S.G. et al., 2000; Sapkas G. Et al., 2002; Sirvanci M. Et al., 2002). [24][64]

 Но эта же методика в сочетании с передним спондилодезом дала хорошие результаты (Grob D. Et al., 1991; Gertzbein S.D. et al., 1996; Lazennec J.Y. et al., 1999; Thalgott J.S. et al., 2000; Kathleen R. Et al., 2002; Robert F., 2002; Ветрилэ С.Т. с соавт., 2004). [6] [12] [42]

Таким образом, история лечения спондилолистеза методом заднего спондилодеза убедила ортопедов в его несостоятельности, какими бы совершенными технологиями он не выполнялся. Пришло понимание того, что, успех операции заключается в достижении межтелового сращения (Kreusch-Brinker R. Et al., 1986; Loguidice V.A. et al., 1988; Kozak J.A. et al., 1994). [9][12][16][39]

Следующий виток истории лечения спондилолистезов – достижение переднего спондилодеза с помощью заднего оперативного доступа.

1944г. H.Briggs предложил вводить в межтеловой промежуток костную стружку, для образования костного блока после ламинэктомии.

1952г. R.B.Cloward с целью создания межтелового сращения производил выскабливание межпозвонкового диска из заднего доступа, после чего в межтеловой промежуток вводились  костные трансплантаты из гребня крыла подвздошной кости. [12][43]

G.Csecsei (2000) высоко оценил результаты использования костных аутотрансплантатов из крыла подвздошной кости при операциях с использованием заднего межтелового спондилодеза без и с дополнительной транспедикулярной фиксацией. У 70-80% пациентов получены удовлетворительные результаты, 80-93% больных вернулись к работе, костный блок в оперированном позвоночно-двигательном сегменте сформировался в 80-94% случаев в течение 15-30 месяцев после операции. Эти операции выгодно отличались от заднего спондилодеза. [3][12][46]  Однако в техническом отношении межтеловой спондилодез из заднего доступа – достаточно сложное и травматичное вмешательство для нервных корешков, так как при этой операции значительная часть межпозвонкового диска оставалась неудаленной, препятствуя возникновению костного сращения (Adkins E.W.O., 1955; Domisse G.F., 1958; Цивьян Я.Л., 1966; Митбрейт И.М., 1978; Никольский М.А., 1970; Осна А.И., 1972; Мовшович И.А., 1994; Zuckerman J.F. et al., 1999). [3][5][12][21]

G.A.Caldwell (1948) указывал, что из 200 операций задним доступом ни в одном случае не удалось удалить более 1/3 диска. [5]

А.И.Осна (1962) в экспериментах на трупах также показал, что задним доступом можно удалить незначительную часть диска, а гиалиновые пластины оказываются только поцарапанными. [12]

Сдержанные результаты приводил и E.W.O.Adkins (1955), по которым  из 68 оперированных больных спондилодез не наступил у 50 пациентов. [18][51]

1959г. W.B.Hamby, H.T.Glasser вводили из заднего доступа порошок метакрилата, который после полимеризации приобретал твердую форму. [56]

Введение системы межтеловой стабилизации задним доступом с помощью имплантов преследовало цель решить вопросы декомпрессии позвоночного канала и стабилизации патологически подвижного сегмента. [12]

В 20-м столетии настоящий бум пережила технология фиксации смежных позвонков кейдж-системами.[2] В 1953 году R.B.Cloward предложил технику PLIF для хирургического лечения заболеваний диска. При широком клиническом использовании с 1977 года этот метод претерпел значительные усовершенствования и занял свою нишу.[12] В арсенале ортопеда имеются различные модификации кейджевых систем, как для передней, так и для задней стабилизации. Ряд имплантов имеет специальную конусовидную форму, которая индивидуально подбирается в зависимости от степени смещения позвонка, природы спондилолистеза, величины межпозвонкового промежутка и прогнозируемой степени  коррекции. В настоящее время техника PLIF стала «золотым стандартом» в лечении спондилолистезов.[57] С начала  90-х годов для межтелового спондилодеза стали применять полые цилиндрические импланты (кейджи).  Основная задача, которую они должны выполнять – увеличение межтелового промежутка и достижение надежного спондилодеза.[1][9][11] Необходимым условием использования кейджей является их установка по «опорной» технологии.

Межтеловые импланты и технология их установки должны соответствовать следующим требованиям:

- тканесберегающая технология проведения имплантации;

- высокая степень начальной стабильности;

- биологическая совместимость имплантационного материала;

- улучшение долговременных результатов;

K.Ido (2001) приводит данные рентгенологического обследования в отдаленном периоде после применения кейджей из биополимерной керамики с помощью заднего доступа. Автором отмечена биоинертность и отличная «приживляемость» такого типа протезов в межпозвонковом промежутке. .[11]

P.C.McAfee et al. (2001) показали отдаленные результаты заднего межтелового спондилодеза цилиндрическими кейджами Bagbi and Ray и получили хорошие результаты у 27 пациентов из 29 (93%).

Для межтелового спондилодеза нейрохирургами и ортопедами применяется более 30 моделей титановых имплантов, вводимых по PLIF-технологии. Наиболее широкое применение, по данным отечественной и зарубежной литературы, получили кейджи Ray, Kuslish, Huppert, Harmans, Bagbi basket, DePuy, AcroMed, Brantigan.  [18][20][58]

J.J.Regan (1999) в экспериментальных биомеханических работах, сравнивая стабилизирующие свойства кейджей Ray  и ВАК-системы, пришел к выводу, что они обеспечили стабильность ПДС до 200% по отношению к стабильности в неизмененном сегменте.[50]

Однако, в 1999г. K.Okuyama и W.J.Elias опубликовали отдаленные результаты операций, произведенных по PLIF-технологии. Авторы отметили у 20% пациентов развитие хронической боли на фоне рецидива нестабильности в оперируемом ранее сегменте. Кроме того, при рентгенологическом исследовании у 6-7% пациентов отмечена нестабильность импланта, у 6% - поворот кейджа и у 5-6%- боковая миграция кейджа. [28][59]

K.B.Wood, J.D.Schwemder (2000) доказывают, что псевдоартроз – это наиболее часто встречающееся осложнение при использовании кейджей, помещенных в межтеловой промежуток без резекции замыкающих пластинок тел позвонков. При заднем доступе частота псевдоартроза выше по сравнению с передним. Основная причина развития псевдоартроза при установке кейджей задним доступом – неполная или неадекватная дискэктомия и недостаточная подготовка замыкающих пластинок тел блокируемых позвонков. [12] [25]

С учетом того, что задний доступ считается более безопасным, чем передний, казалось бы, проблема хирургического лечения спондилолистеза может быть решена с помощью данного метода. Но оказалось, что межтеловая фиксация задним доступом сопряжена с риском повреждения корешков, сопровождается частым развитием послеоперационного болевого синдрома (особенно в отдаленном периоде). Необходимо отдавать себе отчет в том, что при работе  по постановке  имплантов  из заднего доступа может произойти дополнительное ослабление задней опорной колонны позвоночника. Этот факт указывает, что нежелательно  использовать в качестве доступа для стабилизации передней опорной колонны позвоночный канал, особенно у пациентов без неврологических нарушений. Еще Я.Л.Цивьян по поводу этого сказал: «Зачем же стремиться схватить правое ухо левой рукой? Ведь правой легче, удобнее, проще» (В.В.Доценко, Н.В.Загородний 2005). [2] [12] [34] [35]

Изучение отдаленных результатов лечения больных со спондилолизным спондилолистезом из заднего доступа с использованием транспедикулярных и других конструкций без переднего спондилодеза убедило ортопедов в их несостоятельности (Lin P.M., 1989; Brantigan J.w., 1994; Bohnen I.M., 1997; Pihajamski H., 1997).[12][33][55]  Пришло понимание того, что успех операции зависит от межтелового сращения позвонков. Логически закономерным шагом в лечении спондилолистеза стало  достижение переднего спондилодеза с помощью заднего или переднего оперативных доступов.[47][60]

Следует сказать, что передний доступ, в силу своей травматичности, технической сложности и возможных тяжелых осложнений – разрабатывался и внедрялся достаточно сложно. D.Сареnег первым в 1932 году обосновал идею соединения тела L5 с телом S1 позвонка.  В дальнейшем было предложено много вариантов вентрального доступа, которые отличаются характером вмешательства, видом и формой трансплантата, способом фиксации, но все они основаны на методе В.Д.Чаклина, впервые выполненного им в клинике в 1933 году.[12][30][31][32]  На сегодняшний день хирург-ортопед имеет большой арсенал технологий фиксации позвоночника с использованием переднего спондилодеза. Широко применяются как ауто- так и аллотрансплантаты. Анализ развития методов лечения спондилолистезов не оставляет сомнений в необходимости выполнения кругового (циркулярного) спондилодеза, т.е. фиксации патологического сегмента с помощью конструкции, устанавливаемой из заднего доступа и передней операции с удалением межпозвонкового диска и межтеловым спондилодезом (Gertzbein S.D. 1996; Lazennec J.Y. 1999; Robert F. 2002; Ветрилэ С.Т. 2004г.).[6][7][48]  В большинстве случаев для спондилодеза применяется аутокость, и значительно реже используется сочетание аутокости с различными имплантами. [3][11][12] [16]

На современном этапе развития хирургии позвоночника, несмотря на значительное совершенствование различных методов хирургического лечения спондилолизного спондилолистеза, практикующие врачи не имеют единого мнения об объеме и этапности хирургического лечения данной патологии. Различный подход в тактике хирургического лечения спондилолизного спондилолистеза приводит к вынужденному выполнению у больных повторных операций, увеличению сроков лечения и к достаточно высокому проценту неудовлетворительных результатов. [1][10][13]

Успешное лечение повреждений и заболеваний позвоночника зависит от целого комплекса факторов: это и степень сохранения структурно-функциональной организации опорных тканей и возможность восстановления уровня внутритканевого напряжения, улучшения трофики тканей за счет функциональной нагрузки и восстановления, таким образом, стереотипа локомоторных реакций в оперированном позвоночнике.[15][17] [23][24][28]

Ответов требуют и вопросы, относящиеся к декомпрессии корешков спинного мозга открытым путем, или с помощью редукции позвонка операционним инструментарием, и в частности транспедикулярным устройством.[44]  Восстановление нормальных, или близких к нормальным анатомических соотношений в оперируемом позвоночно-двигательном сегменте при спондилолистезе должно отвечать основным требованиям биологического остеосинтеза и требует для своего исполнения определенного технического обеспечения. [12][22][29][36]

Многообразие способов и устройств для выполнения редукции сместившегося позвонка говорит об отсутствии их совершенства и указывает на актуальность решения этого вопроса.[52] На наш взгляд, ни один из предложенных способов не позволяет равномерно, регулируемо и строго дозированно осуществлять редукцию сместившегося позвонка по заранее намеченной траектории. В большинстве своем, все предложенные способы и инструменты не имеют калибровочных параметров, громоздки, сложны в применении, достаточно травматичны, требуют значительного операционного доступа, удлиняют время операции и не исключают  риск возможных осложнений. [12][53]

Проблема редукции при спондилолистезе имеет давнюю историю и не решена до настоящего времени.[45]  Если способы осуществления редукции, методы ее достижения, технологии и применяемый инструментарий, в процессе своего развития достигли достаточно приемлемого уровня, то вопросом вопросов осталась целесообразность выполнения самой редукции сместившегося позвонка, и, если да, то в зависимости от какой величины смещения, и на какую степень необходимо вправлять заинтересованный позвонок. Как отмечает И.М.Митбрейт (1978) - «Редукция смещенного позвонка желательна, однако всегда следует помнить, какой ценой пытаются добиться ее. Не следует забывать так же о возможных осложнениях, связанных с попыткой чрезмерной редукции при спондилолистезе». [21]

В процессе поиска оптимальной степени редукции, хирурги с разной степенью успешности применяли как полную редукцию, так и фиксацию позвонка в положении имеющегося смещения. Более благоприятные результаты были получены при неполной редукции, если сравнивать их с вправлением «любой ценой», что привело к пониманию необходимости дифференцированного подхода к вопросу устранения смещения при спондилолистезе. [12]

Ответственным является также выбор металлоконструкции для редукции и окончательной фиксации пораженного сегмента, которая обеспечивает нормальные анатомо-биомеханические соотношения в оперируемом сегменте. [7][9][15][22][24][28]

Назрела необходимость уточнения дифференцированной хирургической тактики, в широком смысле включающей в себя предоперационное планирование, расчет коррекции заинтересованного позвонка с учетом биомеханики пораженного позвоночно-двигательного сегмента, выбор хирургического доступа и определение оптимального режима  нагрузок на оперированный позвоночник. Этот подход открывает широкие возможности в улучшении результатов хирургического лечения больных с истинным спондилолистезом,  осложненным в большинстве случаев синдромами нестабильности и компрессии нервно-сосудистых образований. [4][22][26]

При рассмотрении вопроса о тактике лечения больных со спондилолизным спондилолистезом необходимо учитывать, что у большинства из них, имеет место вертебро-медуллярный  конфликт.[54] Наличие и изучение  форм сдавления  дурального мешка и корешков спинного мозга является решающим в определении хирургической тактики и планировании в каждом конкретном случае объема декомпрессии, вида репозиции, обоснования к ревизии содержимого позвоночного канала и способов фиксации позвоночника.[62] При лечении больных со спондилолизным спондилолистезом все должно быть направлено на одновременное выполнение декомпрессивно-ревизионных вмешательств на корешках спинного мозга (по показаниям) и восстановление анатомо-биомеханических взаимоотношений в оперируемом двигательном сегменте позвоночника. [4][5][15][34]

Изучение литературы позволило проанализировать тактику лечения больных с данной патологией и обратить внимание на те факторы, которые могут оказывать существенное влияние на результаты лечения больных со спондилолизным спондилолистезом.[61]

Так, нет необходимости выполнять открытое декомпрессивное вмешательство при начальных степенях смещения позвонка, отсутствии патологических неврологических расстройств и нестабильном характере патологического процесса. Осуществление в этих условиях редукции смещенного позвонка с помощью транспедикулярной системы и стабилизация пораженного позвоночно-двигательного сегмента в достигнутом положении является обоснованным и достаточным объемом хирургического лечения. [35][63]

Открытая декомпрессия нервно-сосудистых образований на уровне пораженного позвоночно-двигательного сегмента является обоснованной при крайних степенях смещения позвонка, птозе и наличии неврологических расстройств, так как при длительно существующем заболевании позади смещенного позвонка всегда формируется фиброзная ткань, которая занимает до половины просвета позвоночного канала, в результате чего при смещении тела позвонка в заднем направлении может возникнуть компрессия корешков спинного мозга. Это обстоятельство указывает на необходимость выполнения перед вправлением позвонка декомпрессии нервных корешков, что позволит исключить развитие неврологических нарушений или их усугубление. [19][21]

Анализ развития методов лечения спондилолистезов не оставляет сомнения в необходимости выполнения кругового (циркулярного) спондилодеза, т.е. фиксации патологического сегмента с помощью конструкции, устанавливаемой из заднего доступа и передней операции с удалением межпозвонкового диска и межтеловым спондилодезом (Gertzbein S.D. 1996;  Lazennec J.Y. 1999;  Robert F. 2002;  Ветрилэ С.Т. 2004г.). [7][49]

В тактике хирургического лечения спондилолизного спондилолистеза требуют своего рассмотрения и вопросы обоснования декомпрессии дурального мешка, корешков спинного мозга и степени редукции «подвижного» тела позвонка у больных, имеющих неврологические расстройства.  Всегда остается дилеммой и решение вопроса об одно - или двухэтапном выполнении оперативных вмешательств на дорзальном и вентральном отделах позвоночника и в каких случаях  возможно выполнить спондилосинтез и межтеловой спондилодез за одно анестезиологическое пособие и из какого доступа. [2][25] 

Назрела необходимость уточнения дифференцированной  хирургической тактики в широком смысле, включающей в себя предоперационное планирование, определение наиболее оптимального и безопасного для больного хирургического доступа к пораженному отделу позвоночника, обеспечивающего хирурга достаточной свободой действий, расчет уровня и траектории коррекции сместившегося позвонка с учетом биомеханики в пораженном позвоночно-двигательном сегменте.[67]

Изучение литературных источников позволило сформулировать  основные требования к хирургическому лечению больных с истинным спондилолистезом, которое при любой степени смещения позвонка должно быть направлено на формирование опорного блока с восстановлением правильных (или близких к правильным) соотношений в оперируемом позвоночно-двигательном сегменте и предупреждение или устранение имеющихся неврологических расстройств.  При этом, наличие неврологических нарушений должно являться показанием для выполнения декомпрессии корешков спинного мозга. [33]

Степень вправления сместившегося позвонка зависит от степени его смещения и исходного состояния стабильности в пораженном позвоночно-двигательном сегменте. При 1-2 степени спондилолистеза редукция позвонка независимо от характера стабильности в сегменте всегда должна быть полной. При спондилолистезе 3-4 степени и стабильности в пораженном двигательном сегменте вправление позвонка не должно превышать 2 степень, а при нестабильности в сегменте допустимо полное вправление позвонка. [9]

Выполнение одно- или двухэтапного хирургического лечения при спондилолистезе определяется отсутствием или наличием у пациента тяжелой сопутствующей патологии. При отсутствии таковой – хирургическое лечение должно быть одноэтапным независимо от характера основного заболевания. [12]

Представляется, что выполнение вышеперечисленных требований к хирургическому лечению больных со спондилолизным спондилолистезом должно следовать определенному алгоритму, применение которого должно способствовать, в конечном счете, улучшению результатов лечения больных с такой сложной нейроортопедической патологией.

Список использованной литературы.

1. Азизов, М.Ж. Хирургическое лечение поясничного спондилолистеза транспедикулярными стержневыми системами /М.Ж. Азизов, Ш.Ш. Шотурсунов, К.Х. Коракулов // VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл: в2 т ./под ред. Н.Г. Фомичева. -Новосибирск, 2002. С.22.

2. Бабаханов Ф., Перфильев С, Алимов X. К вопросу о хирургическом лечении спондилолистеза // Материалы IV Съезда нейрохирургов Российской Федерации. - Москва, 2006. - С 6.

3. Басков А.В., Учуров О.Н., Басков В.А., Куренков Д.А. Опыт использования современных межтеловых кейджей в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника // Поленовские чтения. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева. - Санкт-Петербург.- 2007. - С. 87

4. Басков А.В., Фищенко П.Я., Учуров О.Н., Басков В.А., Каримов А.А. Хирургическое лечение дегенеративных стенозов позвоночного канала поясничного отдела позвоночника с применением современных методов спондилодеза // Международная Пироговская научно-практическая конференция «Остеосинтез и протезирование».- М.- 2008.- С. 14

5. Булгаков В.Н., Луцик А.А. Оптимизация оперативного доступа к пояснично-крестцовому отделу позвоночника для декомпрессивно-стабилизирующих операций. // Тезисы Всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения». – Санкт-Петербург. – 2008. – С. 119.

6. Вертилэ, С.Т. Итоги десятилетнего применения современных технологий в хирурги позвоночника /С.Т. Вертилэ // VII съезд травматологов ортопедов России: тез. докл. - Новосибирск, 2002. - С 67.

7. Вэтрилэ С.Т., Кулешов А.А., Ветрилэ М.С. Оперативное лечение спондилолистеза с применением транспедикулярных систем: медицинская технология / ЦНИИ травм. и ортопед. им. Н.Н. Приорова Росмедтехнологий; М. Б., 2008. - 27 с.

8. Гизатуллин Ш.Х., Троян В.Н., Курбанов С.И. Алгоритм современного диагностического поиска при патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника // Воен. - мед. журн. 2010. № 3. С. 72-73.

9. Глазырин Д.И. Патогенетическое обоснование оперативных приемов для лечения спондилолистеза / Д.И. Глазырин, В.А. Мухачев // Травматология и ортопедия России. - 1994. -№ 3. -С. 74-78.

10. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д.,  Сабыралиев М. К., Усенов А. С. Спондилолистез поясничного отдела позвоночника – новые возможности восстановительного лечения.- Медицинская помощь.- Москва. - 2/2007.- С. 32-34.

11. Джумабеков С.А., Сулайманов Ж.Д., Сабыралиев М.К., Мырзахат А., Абакиров М.Д.  Оценка эффективности комбинированного корпородеза и традиционных способов спондилодеза при дегенеративном поражении поясничного отдела позвоночника в сравнительном аспекте.- Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета.- Бишкек.- том 9.- № 2.- 2009.- С. 143-147.

12. Доценко В.В. Спондилолистез. Передние малотравматичные операции /В.В.Доценко, Н.В.Загородний.- М.- Тверь: ООО «Издательство Триада» ,2005.- С.14-18; 29-37; 44-46; 63-68; 92-99; 112-123; 141-145; 149-154; 176-183.

13. Исаева Н.В. .Прогнозирование степени риска развития эпидурального фиброза у больных после хирургического лечения дискогенных компрессионных синдромов поясничного остеохондроза позвоночника: методические рекомендации для нейрохирургов, неврологов, клинических ординаторов, интернов / – Красноярск: Новые компьютерные технологии, 2010. С. 20.

14. Кавалерский Г.М., Кузин В.В., Макиров С.К., Черепанов В.Г., Коркунов А.Л. Тактика хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста // Материалы научной конференции посвященной 110-летию клиники ортопедии ВМА им. С.М. Кирова «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Санкт-Петербург. 2010г.

15. Колчанов. К. В. Электронейромиографическая оценка реактивности сенсомоторных структур нижних конечностей при оперативном лечении больных с осложненным спондилолистезом в поясничном отделе позвоночника Курган, 2009 С. 23.

16. Корочкин С.Б., Симонович А.Е., Кирилова И.А. с соавт. Экспериментальный спондилодез с использованием комбинированного костного депротеинизированного аллотрансплантата. // Хирургия позвоночника.- 2007.- № 2.-С. 71-77.

17. Косарева О. В. Хирургическое лечение нестабильности поясничных позвонков при дегенеративном спондилолистезе с помощью диодного лазера диссертация . кандидата медицинских наук. - Владивосток, 2007.

18. Костин,В.А. Передняя декомпрессия и спондилодез в хирургическом лечении спондилолистеза /В.А. Костин, П.П. Корепанов, С. Колева// Актуальные вопросы вертебрологии: сб. науч. тр. /Ленингр. НИИ травмато­логии и ортопедии им.P.P. Вредена. - 1988. -С. 130-133. 117.

19. Максимов И.Б., Троян В.Н., Гизатуллин Ш.Х., Курбанов С.И., Маряшев С.А. Компьютерная миелотомография в диагностике и нейрохирургическом лечении патологии поясничного отдела позвоночника // Воен. -мед. журн. 2009. № 1. С. 38-48.

20. Митбрейт, И.М. Роль первичного спондилодеза в стабилизации патологического процесса при спондилолистезе / И.М. Митбрейт // Остео­хондроз позвоночника: матер, сов.-амер. симпозиума. -М., 1997. - С59.

21. Митбрейт И.М. Спондилолистез. -М.: Медицина, 1978. -259с.

22. Миронов С.П., Ветрилэ С.Т., Ветрилэ М.С., Кулешов А.А. Оперативное лечение спондилолистеза позвоночника L5 с применением транспедикулярных фиксаторов.// Хирургия позвоночника.- 2004.- №1.- стр. 39-46.

23. Раткин И.К., Бондаренко Г.Ю., Евсюков А.В. Хирургическое лечение истмических спондилолистезов L5 позвонка 3-4 степени // Медицина в Кузбассе: спецвыпуск № 3: «Актуальные вопросы медицины. Современная помощь в многопрофильной больнице». – Кемерово: «Медицина и просвещение», 2008. - С. 49.

24. Рерих, В.В. Оперативное лечение спондилолистеза / В.В. Рерих, А.В. Гладков, Л.А. Денисова // VII съезд травматологов-ортопедов России: тез. докл.: в 2 т. /под ред. Н.Г. Фомичева. -Новосибирск, 2002. - С. 210-211.

25. Сулайманов Ж.Д. Ошибки и осложнения  при хирургическом лечении повреждений и дегенеративных поражений грудопоясничного отдела позвоночника.- Центрально-азиатский медицинский журнал.- Бишкек.- том XIV,  №4.- 2008.- С.350-354.

26. Тиходеев А. Мини-инвазивная хирургия позвоночника.- СПб: Изд дом СПбМАПО, 2005.- 96 с.

27. Цивьян, Я.Л. Стабилизация поврежденного позвоночника после ламинэктомии / Я.Л. Цивьян //Вопросы нейрохирургии. - 1968. - № 2. - С. 1-4.

28. Цивьян,Я.Л. Хирургия позвоночника. - Новосибирск, 1993. - 358 с.

29. Чаклин, В.Д. К хирургии позвоночника /В.Д. Чаклин// Ортопедия, травматология. - 1960. -№ 7. - С. 3-13.

30. Чаклин, В.Д. Новый метод операции позвоночника /В .Д. Чаклин // Труды научно-исследовательских институтов Уральского областного отдела здравоохранении. -Свердловск, 1933. -Т. I. -С. 113-121.

31. Чаклин, В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. -М: Медицина, 1964. - 342с.

32. Чаклин, В.Д. Патология, клиника и диагностика некоторых заболеваний позвоночника / В.Д. Чаклин // Ортопедия, травматология. - 1968. -№ 6. - С. 1-10.

33. Шеин А. П., Криворучко Г.А., Колчанов К.В. Нейрофизиологические аспекты оперативного лечения больных со спондилолистезом поясничной локализации. / Травматология и ортопедия России. 2007. Приложение 3 (45). С. 12.

34. Шеин А.П., Криворучко Г.А., Колчанов К.В. Влияние различных факторов на до- и послеоперационные ЭМГ-характеристики неврологического дефицита у больных со спондилолистезом позвонков L3-L5 / Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов: материалы Всероссийской научн.-практ. конф. с межд. участием, Курган, 2008. С. 139-140.

35. Шеин А.П., Криворучко Г.А., Колчанов К.В. ЭМГ-оценка эффективности оперативного лечения больных со спондилолистезом L3-L5 позвонков. / Сибирский медицинский журнал. 2008. №2. С. 17-21.

36. Яшков А.В. К вопросу о биомеханике позвоночника // Вестник Самарского государственного технического университета, серия Физико-математические науки. — 2009. - №2 (19) С. 1-9.

37. Aydogan M. Posterior vertebrectomy in kyphosis, scoliosis and kyphoscoliosis due to hemivertebra / M.Aydogan, C.Ozturk, M.Tezer et al. // J. Pediatr. Orthop. В.- 2008.- Vol.17, №1.- P.33-37.

38. Chosa, E. A biomechanical study of lumbar spondylolysis based on a three-dimensional finite element method / E. Chosa, K. Totoribe, N.A. Tajima // J. Orthop.Res.- 2004.- Vol.2 2,N1. - P. 158-63.

39. Dantas FL, Prandini MN, Ferreira MA. Comparison between posterior lumbar fusion with pedicle screws and posterior lumbar interbody fusion with pedicle screws in adult spondylolisthesis. Arq Neuropsiquiatr. 2008 Sep;65(3B):7 64-70.

40. Development of spondylolyticolisthesis in adolescents / K. Sairyo, S. Katoh, T. Ikata [et al.] // Spine J.- 2001. -Vol. 1,N 3.- P. 171-175.

41. Differences of lumbosacral kinematics between degenerative and induced spondylolisthetic spine / K.H. Tsai, G.L. Chang, H.T. Lin [et al.] // Clin. Biomech. - 2003.- Vol. 18,N 6.- P. S10-16.

42. Ekman P, Möller H, Tullberg T, Neumann P, Hedlund R. Posterior lumbar interbody fusion versus posterolateral fusion in adult isthmic spondylolisthesis. Spine. 2007 Sep 15;32(20):2178-183.

43. Ekman, P. The long-term effect of posterolateral fusion in adult isthmic spondylolisthesis: a randomized controlled study / P. Ekman, H. Moller, R. Hedlund //Spine J.- 2005. - Vol. 5,N 1.- P. 36-44.

44. Epstein, N.E.Lumbar laminectomy for the resection of synovial cysts and coexisting lumbar spinal stenosis or degenerative spondylolisthesis: an outcome study / N.E. Epstein //Spine.- 2004. - Vol. 29, N 9. - P. 10  49-55.

45. Herman, M.J. Spondylolysis and spondylolisthesis in the child and adolescent athlete / M.J. Herman, P.D. Pizzutillo, R. Cavalier // Orthop. Clin. North Am. - 2003. - Vol. 34, N 3. - P. 461-7.

46. Hsieh PC, Koski TR, O'Shaughnessy BA, Sugrue P, Salehi S, Ondra S, Liu JC. Anterior lumbar interbody fusion in comparison with transforaminal lumbar interbody fusion: implications for the restoration of foraminal height, local disc angle, lumbar lordosis, and sagittal balance. J Neurosurg Spine. 2007 Oct;7(4):379-86.

47. Huang, K.F. Clinical results of a single central interbody fusion cage and transpedicle screws fixation for recurrent herniated1lumbar disc and low-grade spondylolisthesis /K.F. Huang, T.Y. Chen // Chang Gung Med. J. - 2003. - Vol. 26, N3.-P. 170-177.

48. Knight, M. Management of isthmic spondylolisthesis with posterolateral endoscopic foraminal decompression / M. Knight, A. Goswami // Spine. -2003. - Vol. 28,N 6.- P. 5  73-81.

49. Lenke, L.G. Evaluation and surgical treatment of high-grade isthmic dysplastic spondylolisthesis / L.G. Lenke, K.H. Bridwell // Instr. Course. Lect. -2008.-Vol. 52.-P. 25-32.

50. Leone A. Lumbar intervertebral instability: a review / A.Leone, G.Guglielmi, V.N.Cassar-Pullicino, L.Bonomo //Radiology.- 2007.- Vol.245, №1.- P.62-77.

51. Martin CR, Gruszczynski AT, Braunsfurth HA, Fallatah SM, O'Neil J, Wai EK. The surgical management of degenerative lumbar spondylolisthesis: a systematic review. Spine. 2007 Jul 15;32(16):1791-8.

52. Min JH, Jang JS, Lee SH. Comparison of anterior- and posterior-approach instrumented lumbar interbody fusion for spondylolisthesis. J Neurosurg Spine. 2007 Jul;7(1):21-6.

53. McLain, R.F. Instrumented fusion for degenerative spondylolisthesis: is it necessary? / R.F.McLain // Spine.- 2004.- Vol. 29,N 2.- P. 170.

54. Okuyama K, Kido T, Unoki E, Chiba M. PLIF with a titanium cage and excised facet joint bone for degenerative spondylolisthesis--in augmentation with a pedicle screw. J Spinal Disord Tech. 2007 Feb;20(1):53-9.

55. Pannier S. Screening of orthopaedic abnormalities of infant / S. Pannier, D.Moulies, C.Glorion // Rev. Prat- 2007.- Vol.57, №11.- P.1245-1254.

56. Pascual-Castroviejo I. Segmental spinal dysgenesis / I.Pascual-Castroviejo, S.I.Pascual-Pascual, E.Jaureguizar-Monereo // Neurologia.- 2007.- Vol.22, №5.-P.320-321.

57. Pink, T.P. The operative treatment of Spondyloptosis L5 / SI /T.P. Pink, G.Ivanic // Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb. - 2007. - Bd. 142,N 2. - S. 134-5.

58. Posterior reduction and anterior lumbar interbody fusion in symptomatic low-grade adult isthmic spondylolisthesis: short-term radiological and functional outcome/ P.G. Anderson [et al.] // Eur. Spine J. - 2002. - Vol. 11,N 5. - P. 434.

59. Posterolateral versus interbody fusion in isthmic spondylolisthesis: functional results in 52 cases with a minimumfollow-up of 6 years /E. Dehoux,E. Fourati, K. Madi [et al.] // Acta Orthop. Belg. - 2006. - Vol. 70,N 6. - P. 78-82.

60. Riccio A.I. Magnetic resonance imaging of renal abnormalities in patients with congenital osseous anomalies of the spine / A.I.Riccio, J.T.Guille, 1.Grissom, T.E.Figueroa // J. Bone Jt Surg. (Amer).- 2007.- Vol.89, №11.-P.56-59.

61. Shein A.P., Krivoruchko G.A., Kolchanov K.V. Influence of spondylolytic defect of vertebral arch pedicle in the patients with L5 spondylolisthesis on pre- and postoperative neurophysiological characteristics of sensomotor deficit in the lower limb system. / 5-th meeting of the A.S.A.M.I. international: program and abstract book. Saint Petersburg. 2008. P. 195.

62. Sobottke R. The dorsal spondylodesis of rotationally unstable thoracic fractures. Is additional ventral stabilization necessary? / R.Sobottke, T.Frangen, U.Lohmann et al. // Chirurg.- 2009.- Vol.78, №2.- P. 148-154.

63. Spontaneously stabilized severe dysplastic spondylolisthesis without operation: long-term follow-up of a preteenage patient / N. Sha, M. Doita, K. Uno[et al] // J. Spinal Disord. Tech. - 2006.- Vol. 17, N 5.- P.451-455.

64. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis: 45-year follow-up evaluation / WJ. Beutler, B.E. Fredrickson, A. Murtland [et al.] // Spine. - 2008. - Vol. 28,N 10.- P. 1027-1035.

65. Treatment of L5-S1 spondyloptosis with single-stage surgery through the posterior approachcase report / H. Kayali, S. Kahraman, S. Sirin, C. Atabey // Neurol. Med. Chir. (Tokyo).- 2004.- Vol. 44,N 7.- P. 386-90. 236. Young, K.J.

66. Turnpenny P.D. Abnormal vertebral segmentation and the notch signaling pathway in man / P.D.Turnpenny, B.Alman, A.S.Cornier et al. // Dev. Dyn.-2007.- Vol.236, №6.- P. 56-74.

67. Wenger M*, Sapio N., Markwalder T.M. Long-term Outcome in 132 Consecutive Patients after Posterior Internal Fixation and Fusion for Grade I and II Isth-mic Spondylolisthesis // J. Neurosurg. Spine. - 2007. - V. 2. - № 3. - P. 289-297.

Ротт Альберт Натаниелевич – врач травматолог-ортопед МБУЗ ГКБ №1

Курносенков Владимир Викторович – главный врач МБУЗ ГКБ №1, к.м.н., заслуженный врач РФ